成人眼部疾病综合评估

美国眼科学会（AAO）编制了一系列眼科临床指南（PPP）。PPP的编写基于以下三个原则：

·每册眼科临床指南必须与临床密切相关，并具有特异性，以便为临床医师提供有用信息。

·所提出的每一项建议必须具有明确等级，以表明其在临床诊治过程中的重要性。

·所提出的每一项建议也必须具有表明其证据强度的明确等级，这些证据强度支持了所提出的建议，反映了可利用的最好的证据。

眼科临床指南是为临床实践提供指导，而不是为具体个人提供治疗方案。一方面它们应当满足大多数患者的需要，但它们又不可能满足所有患者的需要。遵照这些PPP将不一定保证在任何情况都能获得成功的结果。不能认为这些指南包括了眼科所有恰当的治疗方法，或者排除了能够获得最好效果的合理的治疗方法。采用不同的方法来满足不同患者的需要是很有必要的。医师应当根据具体患者提供的所有情况来最终判断对其的治疗是否合适。

对于每一种主要疾病，本指南就其诊治过程，包括病史评估、体格检查和辅助检查、主要治疗方法、随访和患者教育的建议进行了总结。每册PPP指南的制定，均从PubMed和CochraneLibrary数据库中详细检索了相关英文文献。文献检索结果由专家委员会进行审阅，并根据这些结果提出建议。专家们采用了两种方法对结果进行评估。

专家委员会首先根据所提的建议在临床诊治过程中的重要性来进行评估。这种“对临床诊治过程重要性”的评估表明，专家委员会认为临床诊治应当通过各种有意义的方式来提高医疗质量。对所提建议重要性的等级分为三个水平。

·A级，定义为最重要的。

·B级，定义为中等重要的。

·C级，定义为相关的，但不是关键的。

专家委员会也对可利用文献中用于支持每项建议的证据的强度进行了评估。“证据强度的评估”也分为三个等级。

·Ⅰ级包括至少有一个来自于实施准确、设计很好的随机对照试验的证据。它也可以包括对随机对照试验进行荟萃分析的证据。

·Ⅱ级包括从以下之一获得的证据：

○设计很好的对照试验，但不是随机试验。

○设计很好的队列或病例对照研究，最好是多中心研究。

○有或无干预的多个时间点的系列研究。

·Ⅲ级包括从下列之一获得的证据：

○描述性研究

○病例报告

○专家委员会和（或）组织的报告（例如由外部同行评议的眼科临床指南专家委员会的共识）。

PPP旨在为患者管理提供指导，尤其是技术方面的指导。在使用这些指南时，只有将患者的需求作为最重要的考虑，才有可能获得最好的结果。临床指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。

该PPP指南的重点内容为成人眼部疾病综合评估。对于长时间未进行眼部检查或首次进行眼部检查的患者，建议进行全面的眼部检查。全面眼部检查的间隔时间视患者的年龄和危险因素而定。全面的眼部检查有助于发现常见的视觉系统及相关结构异常，以及不太常见的严重眼部疾病，如眼部肿瘤；还可发现与眼部表现相关的全身性疾病。所有患者，尤其是合并眼部疾病危险因素的患者，应定期进行眼部检查，早期发现并治疗眼部疾病，预防或最大限度减小视力下降。对于合并眼部疾病的患者，需要定期进行全面的眼部检查，并采取最佳监测和治疗措施。及时采取恰当的干预措施，一些潜在的致盲性疾病，如青光眼、白内障、年龄相关性黄斑变性（AMD）和糖尿病视网膜病变可获得的良好的转归。许多患者因为无早期症状不知晓其已患危及视力的眼部疾病，这些眼部疾病包括常见的可治愈疾病、如青光眼、糖尿病视网膜病变和黄斑退行性疾病（见表1）。该PPP指南主要就以下方面提出了具体建议：

眼部综合评估包括病史、检查、诊断和启动管理。检查包括仔细、详细地检测和诊断眼部疾病，对于屈光不正、眼部和全身性疾病，采取恰当的治疗措施。该PPP指南主要介绍了评估内容的基本方面，并不意味着要排除其他评估内容。例如，病史采集是一个互动的过程，患者的应答可以指导临床医师询问更多的问题和进行更详细的评估。

疾病史

一般而言，详细的病史评估包括以下方面：

·人口统计学数据（如姓名、出生日期、性别和种族）

·患者的其他相关医疗保健提供者

·主诉和现病史

·目前视功能（如患者自我评估的视力状态、视力需求、最近或当前视力症状、眼镜和隐形眼镜配戴情况）

·眼部症状（如眼睑肿胀、复视、红肿、畏光）

·既往眼部疾病史（既往眼部疾病；损伤；手术，包括眼睑美容手术、屈光手术；其他治疗和用药）

·全身性疾病史：医学疾病和既往手术

·用药：眼部和全身用药，包括营养补充剂和其他非处方药

·药物所致的变态反应或不良反应

·家族史：家族眼部疾病（如青光眼、年龄相关性黄斑变性）和全身性疾病史

·社会史（如职业、烟草暴露史、酗酒史、药物滥用史；必要时询问家庭和生活情况）

·直接系统回顾

眼部检查

全面的眼部检查包括评估眼部、视力系统及其相关结构的生理学功能和解剖学状态。具体内容包括以下方面：

·矫正后远视力、近视力、屈光状态

·视野

·眼外部检查（眼睑位置和性质、睫毛、泪器和泪液功能；总体位置；相关的面部特征）

·瞳孔功能（如大小和对光反射、相对性瞳孔传入障碍）

·眼部对称性和运动（如遮盖试验/去遮盖试验、交替遮盖试验、眼睛调节与辐辏）

·裂隙灯生物显微镜检查：眼睑边缘及睫毛、泪膜、结膜、巩膜、角膜、前房、中央和外周前房深度评估、虹膜、晶状体和前部玻璃体

·眼内压测量，首选角膜接触法（通常采用戈德曼眼压计）。对于怀疑眼内感染和角膜创伤的患者，宜推迟进行角膜接触法眼压测量。

·眼底检查：中后部玻璃体、视网膜（包括后极部和周边部）、脉管系统和视神经

·评估患者的精神和躯体状态

眼前段结构检查通常包括散瞳前和散瞳后总体情况评估和生物显微镜评估。对于虹膜后结构的评估，最好采取散瞳法。对于视神经、黄斑部和周边部视网膜的评估，可借助间接检眼镜和带有恰当透镜的裂隙灯生物显微镜。

可根据患者的病史，其他检查和评估结果，进一步评估特殊结构及其功能。上述评估不应作为全面眼部检查的一部分。具体的临床评估包括以下方面：

（略，详见全文）

其他诊断性检查评估包括：

（略，详见全文）

诊断与管理

眼科医师应对全面的眼科检查结果进行评估和阐释，这些检查结果涉及患者的健康情况和社会情况，以采取恰当的治疗方案（良好质量证据，强建议）。基于评估结果，患者被分类为以下三类：无危险因素患者、合并危险因素患者和合并相关疾病、并需要采取干预措施的患者。

无危险因素的患者

若初始综合评估结果正常或仅视力异常需要佩戴镜片进行矫正，眼科医师应与患者讨论检查结果，并建议患者间隔一定的时间再重新进行检查。尽管这类患者属于低危患者，定期进行检查有助于发现新发的、无症状的、之前未发现的眼部疾病，如青光眼、糖尿病视网膜病变、AMD，上述疾病的发病率随着年龄的增加而增加。

对于初始眼部综合评估无其他症状或进行眼部检查适应证的患者，定期眼部检查频率见表2，上述眼部检查频率考虑了年龄增加与无症状或未被诊断疾病的相关性。每次进行全面的眼部检查，眼科医师均需对患者进行重新评估，明确随访间隔时间（高质量证据，强建议）。对于无症状或无眼部疾病危险因素的成人患者，若其之前未进行眼部检查，40岁时应进行全面的眼部检查（中等质量证据，强建议）。

中期评估，如筛查、屈光检查或不太广泛的评估，有助于解决轻度症状，并安慰患者（高质量证据，强建议）。对于其他情况，可能有必要进行全面的眼部评估。中期评估应基于患者的病情、症状和眼科医师的判断。

合并危险因素的患者

若患者出现下列情况，则被认为发生眼部疾病的风险增加：评估结果显示存在提示潜在异常疾病的症状，鉴别出发生眼部疾病的危险因素、但不需采取干预措施。对于这类患者，应进行密切随访，监测患者的眼部健康情况，或进行其他检查以早期发现疾病。

眼科医师应根据每例患者存在的早期体征和症状、危险因素、眼部疾病发作情况和眼部疾病的进展速度确定随访间隔时间（高质量证据，强建议）。例如，对于非裔人群，应进行更频繁的眼部检查，因为这类人群较早发生青光眼的风险较高，青光眼进展更快。对于合并表3提及的相关疾病和危险因素的患者，建议定期进行全面的眼部评估。

需要进行干预的患者

对于眼部或屈光检查结果异常的患者，眼科医师应为患者配戴眼镜、角膜接触镜或其他眼部装置；给予药物治疗；安排患者进行其他评估和检查，必要时进行随访；采取非手术或手术方案，必要时采取激光手术。

眼科医师应告知患者相关检查结果，以及进行进一步评估、检查、治疗和随访的需求（高质量证据，强建议）。必要时眼科医师应告知患者的主治医师或其他医师相关眼部检查结果（高质量证据，强建议）。对于存在系统性疾病的患者，眼科医师应建议患者进行进一步的评估，必要时进行转诊（高质量证据，强建议）。

视力恢复有助于恢复患者的视功能转归，对于视功能下降的患者，应将其转诊至视力康复和社会服务部接受进一步的治疗（高质量证据，强建议）。

医疗保健提供者

（略，详见全文）

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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