麻痹性复视视歧的中医特色治疗
视岐的概念
视岐即视一为二，以目睹一物成二像为主要表现的内障类疾病，伴有上睑下垂者称上胞下垂、睑废、睢目、以眼珠偏视为主者称目偏视、神珠将反、风牵偏视等。视歧之病名见于《灵枢·大惑论》“精散则视岐，视岐见两物。”视歧多因风痰、风热上扰，肝肾阴虚所致。
01
诊断依据
1.眼外观端好；
2.自觉视一物为两物，物像一真一假、一实一虚，常以假为真，故常扑空；
3.单眼为患者，常喜用手遮患眼，以消除症状。双眼为患者，多伴头痛、眩晕、恶心欲呕等症。
02
辨证分型
⑴风邪中络证：眼球突然发生偏斜，活动受限，双眼复视，起病恶风寒，头痛发热，舌苔白薄，脉浮。
治法：疏风通络，扶正祛邪。
方药：牵正散加减：
全蝎3g，蝉蜕6g，僵蚕10g，制白附子6g，天麻10g，钩藤10g，防风10g，荆芥10g，甘草3g。
⑵风痰阻络证：眼球偏斜，双眼复视，眼球转动不灵活，伴体型肥胖，头晕目眩，胸脘痞满，食少纳呆，舌苔厚腻，脉滑。
治法：健脾化痰，祛风通络。
方药：正容汤加减：
羌活10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，制白附子6g，防风10g，胆南星6g，法半夏10g，陈皮10g，藿香10g，茯苓10g，甘草4g。
⑶气滞血瘀证：外伤、手术后、脑血管病后，瘀血阻络，气滞血瘀，眼球偏斜，双眼复视，或上睑下垂，眼睛眼胀，舌苔薄白，或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：活血祛瘀，祛风通络。
治法：活血化瘀，祛风通络。
方药：桃红四物汤合牵正散加减：
桃仁10g，红花6g，当归10g，生地黄10g，赤芍10g，川芎3g，黄芪10g，升麻5g，柴胡5g，制白附子5g，僵蚕10g，全蝎3g，甘草3g。
03
针灸治疗
1.内直肌麻痹：针刺睛明、承泣、攒竹透鱼腰；外直肌麻痹；外直肌麻痹：针刺阳白透鱼腰、鱼腰透丝竹空、丝竹空透太阳、承泣、再配合针刺风池、外关、合谷、太冲等穴，均每日1次，10次1疗程。
2.常用穴：睛明、瞳子髎、承泣、四白、阳白、丝竹空、太阳、攒竹、颊车、地仓、太冲、行间、风池。每次局部取2～3穴，远端循经1～2穴。眼位向左斜，针刺右侧，眼位右斜，针刺左侧。
04
病例分享患者刘某某，男性，62岁，主因“双眼视物重影、伴右眼上眼皮抬举困难3天”由眼科收住院治疗。患者自诉约3天前于家中无明显诱因发现双眼视物重影、伴有右眼上眼皮抬举困难，伴双眼视物模糊，无眼红眼胀痛，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐，无头晕、心悸，手抖，行走不稳，未予特殊处理，今日感上述症状加重，故就诊于我科，门诊查复像检查示：向右下注视时物像分离最大，周边物像属右眼。遂以“麻痹性复视”收住。发病以来，患者饮食可，睡眠可，精神可，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往患糖尿病10年，现口服“瑞格列奈片、拜糖平”，注射“甘精胰岛素32u”，自诉血糖控制不佳，入院血糖：10.7mmol/l。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史等。年曾医院行“胆囊切除术”，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种记录不详。
专科查体：右眼左眼视力0.40.9，矫正视力1.0，1.0，定位光正常正常，眼外观位正位正，眼球运动各方向运动灵活到位各方向运动灵活到位眼睑有上睑下垂，平视时上睑恰遮盖上方约1/2瞳孔区域，无肿胀，无眼睑内外翻，无倒睫无上睑下垂，无肿胀，无眼睑内外翻，无倒睫泪器泪小点位置正，指压泪囊区无溢泪溢脓泪小点位置正，指压泪囊区无溢泪溢脓，结膜睑结膜充血+无充血水肿，球结膜充血+无充血水肿，巩膜无黄染、无结节、色白无黄染、无结节、色白，角膜透明度清亮。前房深度常深，房水清亮，虹膜纹理清晰、无结节清晰、无结节色泽正常正常，萎缩无，晶体透明度：皮质轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底所见视盘色正边界清，C/D=0.3视网膜平伏，未见出血、渗出及水肿，血管走形可，A:V=2：3，动静脉交叉压迫征-，黄斑色正，中心凹光反射+视盘色正边界清，C/D=0.3视网膜平伏，未见出血、渗出及水肿，血管走形可，A:V=2：3，动静脉交叉压迫征-，黄斑色正，中心凹光反射+，眼压17mmHg，17mmHg。眼功能：正常绿正常红。
辅助检查
屈光检查：OD+0.75S=-2.25C×80°→1.0，OS平光→1.0。
复像检查：向右下注视时物像分离最大，周边物像属右眼。
初步诊断：1.麻痹性复视2.右眼动眼神经损伤3.右眼屈光不正4.2型糖尿病
治疗经过：入院后完善相关检查，入院后查血常规：白细胞数目11.^9/L，淋巴细胞计数4.^9/L，淋巴细胞百分比42.6%，血小板压积0.29%。糖化血红蛋白8.7%。血脂全项：甘油三脂2.18mmol/L，高密度脂蛋白0.80mmol/L，载脂蛋白A10.71g/L。肝肾功未见明显异常。颈部血管超声：头颅核磁检查：颅脑MRI平扫未见明显异常，请结合临床。心电图：1.窦性心律2.正常范围心电图。眼眶CT检查：双眼眶CT平扫未见明确异常，请结合临床。眼部B超：双眼玻璃体混浊。电视野：双眼光敏度降低，右眼鼻侧可见暗点，左眼生理盲点扩大，可见暗点。OCT检查：双眼黄斑区未见异常反射。请内分泌科会诊予以调控血糖。给予奥拉西坦4g+0.9%ml氯化钠注射液，复方樟柳碱注射液2mlqd颞浅穴位注射。
目前情况：经过治疗，患者右睑下垂、视物模糊、视物重影、头晕、恶心呕吐症状略有缓解，为行进一步中医特色治疗，请我科会诊后转我科治疗。眼动检查：右眼球运动上转、下转、内转略受限，外转到位。复像检查：向左下方注视时物像分离最高，周边物像属右眼，复视距离较前缩小。
转入诊断：中医诊断：视歧（肝肾阴虚）西医诊断：1.麻痹性复视2.右眼动眼神经损伤3.右眼屈光不正4.2型糖尿病
中医辨病辨证分析：患者主因“双眼视物重影、伴右眼上眼皮抬举困难3天。”转入我科，属于中医学的“视歧”范畴，患者无明显的外伤，不属于外伤性引起的视歧。患者年过六旬，肝肾自亏，肝开窍于目，目为肝之外侯，肝气通于目、肝和则能辨色视物，肝主藏血，肝受血而目能视，肝主泪液、润泽目珠；肾主藏精、精充目明，肾生脑髓，目系属脑，肾主津液，润养目珠，肾寓阴阳，涵养瞳神。故本患者肝肾亏虚，目珠失养，故出现视一为二，结合患者舌质淡红苔薄黄，脉细弦可明确诊断。
转入诊疗计划：
1.给予中医内科护理常规，糖尿病饮食；
2.中医辨证：肝肾阴虚，方药以杞菊地黄汤加减，滋养肝肾、清头明目，方药如下示：
菊花10g枸杞子10g熟地黄15g丹皮15g
泽泻15g炒山药15g茯苓15g密蒙花10g
决明子10g石斛15g黄芩15g黄连10g
水煎服，每日一剂，分两次温服
3.针刺治疗：阳白透鱼腰、攒竹透鱼腰、鱼腰透丝竹空、丝竹空透太阳、太阳、四白、双侧合谷、外关、头维、百会，电针选择鱼腰、阳白、合谷，选择华佗电针治疗仪，选连续波小电流，电流大小以病人舒适为宜，留针40分钟，7天1个疗程；
4.中药封包2治疗：中药封包与氧疗相结合，以醒脑开窍，1次40分钟，1日1次，7日1疗程。
5.脑电治疗：以脑电治疗于双侧乳突处，通过生物电刺激改善脑循环，改善睡眠，1次30分钟，1日1次，7日1疗程
-03-:42贾孟辉主任医师查房记录
今晨随贾孟辉主任医师查房，患者神清精神可，自诉右眼视物重影好转，右上睑抬举无力基本恢复。右眼视物较为模糊，尤以远处为著，行走时遮住左眼，伴眩晕感，视物变形。右眼干涩不适感明显好转，口干口苦，纳食可，夜眠欠佳，大便略干，小便正常。舌质红苔黄腻，脉弦。查体：血压：/70mmHg，心肺腹查体未见明显阳性体征，右上睑无下垂，活动自如，右眼结膜略有充血，右眼活动自如。贾孟辉主任医师查房后示：患者现视物重影及上睑下垂症状明显好转。但目前存在几个治疗侧重点：1.患者视远物时自觉模糊，2.患者年过六旬，视物模糊属于肝肾阴虚，目为肝之窍，肝血亏则目失所养，出现右眼干涩；阴血亏虚则生内风，肝风内动则见行走时有眩晕感，故在治疗时宜滋养肝血、滋阴熄风；本患者形体消瘦，肝火较为旺盛，患者病变为右侧，左右者，水火之道也，故本患者为水火升降失调，宜升水降火。故中药中加柴胡30g疏肝理气，菊花、枸杞加大剂量，生地黄、当归、白芍养肝血，决明子加大剂量30g，患者口苦明显，肝火较旺，加大黄芩剂量，患者口干明显，加花粉、石斛改善口干口渴症状。针灸穴位：原穴基础上，加左侧太溪（原穴）、右侧丘墟（胆经原穴）、光明（胆经络穴），患者夜眠欠佳,加脑电治疗改善脑部微循环,改善睡眠治疗,患者单眼视物时有眩晕感,加中药封包治疗2改善头晕症状,中药调整后方药如下示：
菊花15枸杞子15g熟地黄15g丹皮15g
泽泻15g炒山药15g茯苓15g密蒙花10g
决明子30石斛30g15g黄连10g黄芩20g
当归15g白芍15g花粉20g清半夏6g
柴胡30g
水煎服，每日一剂，分两次温服
-03-:57侯建宁主任医师查房记录
晨随侯建宁主任医师查房，患者神清精神可，自诉右眼视物模糊及头晕头昏症状均较治疗前明显改善，但尚未完全恢复。双眼干涩不适感明显好转，口干口苦，右眼视物重影现象较前明显改善，但右眼向左侧转视时，仍有重影，距离较前缩短，纳食可，夜眠可，大小便正常，舌质红苔黄腻，脉弦滑，查体：侯建宁主任医师查房后示：患者现症状虽较入院时改善明显，但症状仍未完全恢复。查体：血压：/70mmHg，心肺腹查体未见明显阳性体征，患者上剂中药尚未服完，暂不做大调整。患者病程偏长，可给予复方当归注射液4ml+维生素B12注射液1ml穴位注射，以活血化瘀通络、营养神经，选穴：阳白、合谷、足三里、太冲、三阴交，患者病程较长，加足三里补脾益气，患者肝火旺盛，加太冲、合谷泻四关、清泻肝火，阳白是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，主治视物模糊、目痛目痒，配合电针治疗，加强刺激。
经过口服中药、电针、穴位按摩、穴位注射等多种治疗后，患者右眼视物模糊、视物重影、干涩不适症状明显好转，右眼睑下垂完全恢复，纳食可，夜眠可，大小便正常。
05
体会
复视的发生多与先天禀赋不足、外伤、风邪外袭等有关。本病病位在眼，与肝肾关系密切。外展神经麻痹时导致同侧外直肌肌力下降甚至瘫痪，双眼运动失调，从而出现水平性复视，病因较复杂，中医称为“视一为二”、“风牵偏视”，治宜滋补肝肾、平肝熄风、化瘀通络，取足少阳、足厥阴穴为主。肝开窍于目，故取肝之原穴太冲，胆经的络穴光明，为原络配穴法，以平肝熄风，通络明目;太冲
与合谷相配为四关穴，善于祛风通络，调和气血；太溪为肾之原穴可滋水涵木，以治其本;经脉所过主治所及。而且针刺可提高神经系统的兴奋性，加强肌肉的收缩性，改善局部的血液循环和营养保持肌肉的正常代谢。
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