医案bull中医药治疗泪道狭窄
文·郭海燕
泪道狭窄，指泪道起始部与结膜囊相通并且位置表浅而窄细的管径发生的阻塞，临床表现为眼睛流泪、流脓、肿、痛等症状，严重者可导致失明，甚至侵犯颅内而危及生命。常因炎症、外伤、肿瘤、先天异常和寄生虫等引起。
治疗可根据病情不同进行保守治疗、抗生素治疗、泪道探通手术治疗等。中医治疗此病有哪些思路呢？看一则医案。
患者付某，女，50岁。
初诊日期：年8月16日。
病史：近2周左眼流泪多，医院诊断为“泪道狭窄”，建议手术治疗。患者不愿行手术治疗，给予鱼腥草滴眼液治疗，效果不佳，前来就诊。
刻下：左眼流泪增多，左眼内眦红肿，大便时有不成形，寐差，早醒，夜尿多，双下肢浮肿（4～5年），纳可，出汗正常，手脚不凉，易生气，无心慌。颈项僵紧，晨起尿黄。舌暗胖，舌中前部少苔，脉右弦左细。辅助检查：尿常规（-）。
处方予逍遥散加导赤散加减：
柴胡10g，当归10g，生白术10g，白芍15g，茯苓15g，生地15g，淡竹叶10g，通草5g，生甘草10g，炒车前子（包）15g，灯芯草3g。14剂，水煎服。每日1剂。
二诊：年9月6日。
患者自诉：饮水后尿频，紧张时亦尿频，便溏，左眼内眦仍红肿，左眼多分泌物，粘性。余症减轻。喜酸味饮食。舌中部光苔，根部白苔，脉尺弱。
处方予金匮肾气丸加逍遥散加减：
生熟地各10g，山萸肉12g，淮山药12g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻12g，桂枝3g，熟附子3g，柴胡10g，当归10g，生白术15g，炒车前子（包）15g，生甘草5g，白芍10g。14剂，水煎服。每日1剂。
三诊：年9月20日。
患者自诉：药后左眼流泪、肿、分泌物多的症状完全消失，双下肢浮肿较前减轻，小便基本正常。因眼睛症状好转，心情十分舒畅。
随访至今，眼部症状未再复发。
本例患者初诊予逍遥散加导赤散加减，二诊时改为金匮肾气丸加逍遥散加减，三诊眼部症状完全消失。
初诊根据患者左眼流泪增多，大便时有不成形，易生气，颈项僵紧，双下肢浮肿，脉右弦左细考虑为“肝郁、脾虚、血郁、水停”，为逍遥散方证；尿黄多为心火亢盛，且主要病位在目内眦红肿，故考虑为导赤散方证，另加车前子，因车前子“能去风毒，肝中风热，毒风冲眼目，赤痛障翳，脑痛泪出，去心胸烦热”（《药性论》），灯芯草去心火。
二诊时，余症虽减，但眼部出现分泌物增多、粘性。且新增加尿频、便溏症状。尺部脉弱。据《金匮要略》中“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”，以及《四圣心源》中“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗。此下寒上热，下寒则善溲，上热则善饮。饮一溲一，是溺多而精少也，则犹可治。”由此，我们可知患者尿频为肾气不足所致，且再加便溏、腿肿加以佐证下寒的存在，肾气化不利。
另外，患者喜酸，《黄帝内经》中指出“肝欲酸”，《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸”，史师多年临床观察发现，凡喜欢酸味饮食的患者，多为肝肾不足所致。故复诊处方改初诊中清热的导赤散思路为平补肾气的思路，行气、利水、活血的逍遥散不变，即予肾气丸加逍遥散加车前子，14剂后，患者眼部症状完全消失，腿肿也减轻，小便正常。
此案例中，最有意思的，虽然患者主诉是眼部的症状，而史师却是通过全身的症状找到用方关键点，精准用药；通过补肾法退却眼部“火”症，也提示眼部的“火”症为虚火上冲所致，下寒上热之证明矣；初诊清热法，症状改善不明显，史师立刻重新详抓证据进行审证，二诊变“清”为“补”，思路灵活，所谓“医者，易也”。
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