第九章眼和耳1
简
介
眼是视觉器官，主要由眼球构成，还有眼睑、眼外肌和泪器等附属器官。眼球近似球体，由眼球壁和眼内容物构成。眼球壁由内至外依次分为纤维膜、血管膜和视网膜三层。纤维膜主要由致密结缔组织构成，前1/6为角膜，后5/6为巩膜，两者的过渡区域称角膜缘。血管膜由富含血管和黑色素细胞的疏松结缔组织构成，从前向后依次为虹膜基质、睫状体基质和脉络膜。眼内容物包括房水、晶状体和玻璃体，均无色透明，与角膜共同组成眼的屈光系统
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概述
纤维膜——角膜
Fibroustunic,cornea
纤维膜——巩膜
Fibroustunic,sclera
纤维膜——角膜缘
Fibroustunic,corneallimbus
血管膜——虹膜
Vasculartunic,iris
血管膜——睫状体
Vasculartunic,ciliarybody
血管膜——脉络膜
Vasculartunic,choroid
视网膜
Retina
眼内容物——晶状体
Contentsofeyeball,Lens
眼内容物——玻璃体
Contentsofeyeball,Vitreousbody
眼内容物——房水
Contentsofeyeball,Aqueoushumor
眼附属器
Accessoryorgansofeyeball
一
知识点1:纤维膜——角膜
角膜（cornea）
为透明的圆盘状结构，角膜内不含血管和淋巴管，营养由房水和角膜缘的血管以渗透的方式供应。由前至后可将角膜分为分为5层（图9-1-4,9-1-5）。
1).角膜上皮（cornealepithelium）：未角化的复层扁平上皮；基底层细胞有分裂能力；有丰富的游离神经末梢，感觉敏锐。
2).前界层（anteriorlimitinglamina）：由基质和胶原原纤维构成。
3).角膜基质（cornealstroma）：由胶原板层（胶原原纤维规则排列）和成纤维细胞构成，含较多水分。
4).后界层（posteriorlimitinglamina）：似前界层，更薄。
5).角膜内皮（cornealendothelium）：单层扁平上皮。
插入框：角膜移植
我们经常在新闻中看到角膜捐献这样的报道。那么什么样的人群适合捐献角膜呢？一般6-60岁健康者是适合的角膜供体，如用作医学科研则不受年龄和疾病的限制。角膜移植所用的供体角膜来自于他人捐献，其适用于各种原因造成的角膜浑浊或水肿而影响视力的疾病，如先天性角膜变性、反复发作的病毒性角膜炎引起的角膜混浊等。
二
知识点2:纤维膜——巩膜
巩膜（sclera）主要由大量粗大的胶原纤维交织而成，是眼球壁的重要保护层。与角膜交界处的内侧，巩膜向前内侧稍凸起，形成一环形脊状突起，称为巩膜距（scleralspur），是小梁网和睫状肌的附着部位（图9-1-6）
三
知识点3:纤维膜——角膜缘
角膜缘（corneallimbus）为角膜与巩膜的带状移行区域，此处通常是临床眼球前部手术的入路之处。临床上通过角膜缘移植，可治疗某些严重的眼球表面疾病。角膜缘上皮内有黑素细胞，无杯状细胞。
1.角膜缘干细胞（limbalstemcell）：为角膜缘基底层的细胞，可通过增殖不断向角膜中央方向迁移，补充角膜基质底层细胞。
2.巩膜静脉窦（scleralvenoussinus）:角膜缘内侧，腔大而不规则，壁由内皮、不连续的基膜、结缔组织构成。
3.小梁网（trabecularmeshwork）：巩膜静脉窦内侧，网格状，由小梁和小梁间隙构成，小梁间隙与巩膜静脉窦相通，两者是房水回流的必经之路（图9-1-6～9-1-8）。
四
知识点4：血管膜——虹膜
虹膜（iris）是位于角膜和晶状体之间的扁圆盘状薄膜，周边与睫状体相连，中央为圆形的瞳孔。虹膜由前向后分为3层，即前缘层、虹膜基质和虹膜上皮（图9-1-9,9-1-10）。
1.前缘层（anteriorhorderlayer）：一层不连续的成纤维细胞和色素细胞。
2.虹膜基质（irisstroma）：富含血管和色素细胞的疏松结缔组织，较厚；围绕瞳孔有一束宽带状平滑肌，称瞳孔括约肌，收缩时使瞳孔缩小。
3.虹膜上皮（irisepithelium）：前层为肌上皮细胞，构成瞳孔开大肌，收缩时使瞳孔开大。后层细胞为立方形，胞质内充满粗大的色素颗粒。
插入框——黑眼睛
“黑夜给了我黑色的眼睛，我却用它寻找光明”。顾城用富有哲理的语言描写了中国人的眼睛，也道出了诗人追求光明，探索真理的心声。在西方名著《简爱》、《红学》中，男女主人公也被描写为长着黑色的眼睛，“深邃诱人”。
瞳孔的颜色看上去都是黑的，因为它的后面是一个“黑洞”，由视网膜的色素上皮（包括视网膜盲部的上皮）、血管膜以及巩膜深层的黑素细胞围成的黑洞，所有进入的光线都不能从瞳孔逃逸出来，也不能在眼球内部反射，这使光得以在视网膜上极为清晰地成像。当人新怀激情，瞳孔会在交感神经支配下扩大，那黑洞倍显深不可测。色素上皮细胞含有密集而粗大的黑素颗粒，吸收了进入黑洞的几乎全部光线，这在所有人都是如此。唯一的例外是白化病患者，他们的色素上皮希伯胺不含色素，瞳孔看起来像一粒红豆。
五
知识点5:血管膜——睫状体
睫状体（ciliarybody）位于虹膜和脉络膜之间，为具有伸缩功能的环带状结构。由睫状肌、基质和上皮组成（图9-1-11）。
（1）睫状肌（ciliarymuscle）：平滑肌，肌纤维有纵行、放射状和环行三种走向，调节晶状体的位置和曲度。
（2）基质：富含血管和色素细胞的结缔组织。
（3）上皮：外层为立方形色素上皮细胞；内层为非色素上皮细胞，分泌房水，形成睫状小带。
插入框：近视眼的形成
近年来，青少年近视眼发病率不断提高，成为日趋严重的社会问题，并成为新的研究热点。大量的研究表明虽然有重要的遗传因素，青少年近视眼形成的主要原因是近距离作业过多。传统的调节学说认为过度调节时候近视眼发生的重要原因。我们知道，睫状肌收缩时，睫状体突向前方内侧，睫状小带松弛；反之则紧张，借此改变晶状体的位置和曲度，从而调节焦距。长时间看近物，过度的调节和辐辏作用使睫状肌持续处于收缩状态而易疲劳，久之受损不能完全复原，导致眼的中、远距离视力减退，形成近视眼。新的形觉剥夺学说则认为调节紊乱使视网膜上不能获得清晰的图像（形觉剥夺），进而导致眼轴增长、近视发展，并认为眼轴的增长是一种在神经和生物活性物质调控下眼球的主动重塑过程。有研究者提出阅读是一种特殊的形觉剥夺，阅读时只有视网膜黄斑中心凹的部位能够获得充分的视觉刺激，大部分视网膜细胞因缺乏足够的刺激而活性降低，导致近视发生。形觉剥夺学说对于传统的调节学说以及现有的近视眼防治工作提出了强有力的挑战。
六
知识点6:血管膜——脉络膜
脉络膜（choroid）为血管膜的后2/3部分，衬于巩膜内面，为富含血管和色素细胞的疏松结缔组织。与视网膜相贴的最内层为一均质透明的薄膜，称为玻璃膜，由纤维和基质组成（图9-1-12）。
七
知识点7:视网膜
视网膜（retina）
位于眼球壁最内层，分为盲部和视部，两者交界处呈锯齿状，称锯齿缘。盲部包括虹膜上皮和睫状体上皮，视部为感光的部位，即通常所称的视网膜。以下所述视网膜指视网膜视部。视网膜主要为高度分化的神经组织，从外向内依次是色素上皮层、视细胞层、双极细胞层和节细胞层（图9-1-13），后3层又统称为神经层。
2.视细胞层：视细胞（visualcell）是感受光线的感觉神经元，又称为感光细胞（photoreceptorcell）。细胞分为胞体、外突（树突）和内突（轴突）。胞体是细胞核所在部位，略微膨大。外突（树突）内节含丰富线粒体、粗面内质网和高尔基复合体，是合成感光蛋白的部位；外节含大量膜盘，是感光部位。内突（轴突）与双极细胞形成突触。根据外突形状和感光性质不同，视细胞分为视杆细胞和视锥细胞两种（图9-1-14）。
（1）视杆细胞（rodcell）：胞体细长，外突呈杆状；膜盘独立；含视紫红质，感弱光，缺乏则导致夜盲症。
（2）视锥细胞（conecell）：胞体较粗，外突呈圆锥形；膜盘与细胞膜不分离；含视色素（三种视锥细胞分别含红敏、绿敏、蓝敏色素），感强光和颜色，缺乏则导致红（或绿）色盲。
插入框：夜盲症
鸟类，除去猫头鹰、夜鹰等少数枭、隼类鸟类外，多数都有夜盲。这是因为，大多数鸟类的眼球中，视锥细胞要远远多于视杆细胞。有的鸟类如麻雀等甚至没有视杆细胞，存在先天性夜盲。因此，在人类，夜盲症又称“雀目”、“雀盲”、“雀蒙眼”等，分为暂时性夜盲、获得性夜盲和先天性夜盲。暂时性夜盲是由于饮食中缺乏维生素A或因某些消化系统疾病影响维生素A的吸收，致使视杆细胞没有合成视紫红质的原料而造成弱光视力减退，即夜盲症。这种夜盲是暂时性的，只要多吃猪肝、胡萝卜、鱼肝油等富含维生素A的食物，即可补充维生素A的不足，很快就会痊愈。获得性夜盲往往由于视网膜杆状细胞营养不良或本身的病变引起。常见于弥漫性脉络膜炎、广泛的脉络膜缺血萎缩等，这种夜盲随着有效的治疗、疾病的痊愈而逐渐改善。先天性夜盲系先天遗传性眼病，如视网膜色素变性，杆状细胞发育不良，失去了合成视紫红质的功能，所以发生夜盲。
3.双极细胞层：双极细胞（bipolar）是连接视细胞和节细胞的纵向中间神经元。其树突与视细胞的内突形成突触，轴突与节细胞形成突触。水平细胞、无长突细胞、网间细胞也均为中间神经元，与其它细胞之间，以及相互之间形成突触联系，构成局部环路，参与视觉信号的传导和调控。
4.节细胞层：节细胞（ganglioncell）是具有长轴突的多极神经元，其树突与双极细胞形成突触，轴突向眼球后极汇聚，并穿出眼球壁构成视神经。
视网膜中也有各种神经胶质细胞，主要为一种特有的放射状胶质细胞（radialneurogliacell），又称为米勒细胞，胞核位于双极细胞层，外侧突起在视细胞内节处构成保护膜，内侧突起在视网膜内表面构成胶质界膜；具有营养、支持、绝缘和保护作用。还有少量星形胶质细胞、少突胶质细胞和小胶质细胞。
黄斑（maculalutea）位于视网膜后极的浅黄色区域，正对视轴；其中央有一浅凹，称中央凹（centralfovea）。中央凹为视网膜最薄的部位，只有色素上皮和视锥细胞，视锥细胞与侏儒双极细胞和侏儒节细胞间形成一对一的联系，是视觉最敏锐的部位（图9-1-15,9-1-16）。
视盘（opticdisc）又称视神经乳头，位于黄斑鼻侧，视神经穿出处，无感光细胞，为生理盲点。视网膜中央动脉和中央静脉也在此穿过（图9-1-17）。视神经将信息穿入大脑枕叶的视觉中枢，产生视觉。
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八
知识点8:眼内容物——晶状体
晶状体（lens）为具有弹性的双凸透明体，是眼球中最重要的屈光装置，充当生物透镜作用。晶状体内无血管和神经，由房水供给营养（图9-1-18，9-1-19）。
1.晶状体囊（lenscapsule），是由基膜和胶原原纤维组成的薄层结构。
2.皮质：其前表面有一层立方形细胞构成的晶状体上皮。在赤道部，细胞逐渐变成长柱状，称晶状体纤维。
3.晶状体核：由老化的晶状体纤维构成，胞核消失，含水量减少。
插入框：老花眼和老年性白内障
我们经常能看到这样的一种现象：老一辈的爷爷奶奶在阅读时，正常的工作距离看不清楚字体，往往要往远了看才能看清楚，有时甚至要戴老花镜才可以。这便是老花眼，其发生和发展与年龄直接相关，大多出现在45岁以后。随着年龄的增长，老年人的晶状体弹性减退，逐渐硬化、增厚，而且眼部肌肉的调节能力也随之减退，导致聚焦能力降低，形成老花眼；当透明度降低，浑浊时则导致老年性白内障。老花眼的发生迟早和严重程度还与其他因素有关，如原先的屈光不正状况、身高、阅读习惯、照明以及全身健康状况等。
九
知识点9:眼内容物——玻璃体
玻璃体（vitreousbody）：位于晶状体、睫状体和视网膜之间，为无色透明的胶状体，水分占99%，其余为胶原原纤维、玻璃蛋白、透明质酸和少量细胞。
十
知识点10:血管膜——睫状体
房水（aqueoushumor）：为充满眼房的透明液体，由睫状体的血液渗出和非色素上皮细胞分泌形成。房水从后房经瞳孔至前房，继而从前房角经小梁间隙进入巩膜静脉窦，最终由睫状前静脉导入血液循环（图9-1-20）。房水也具有屈光作用，并营养晶状体和角膜以及维持眼压。
插入框：青光眼
青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，而且其引起的视功能损伤是不可逆的，后果极为严重，总人群发病率为1%，45岁以后为2%。病理性眼压增高是青光眼的主要危险因素。正常情况下，房水的产生和回流保持动态平衡，若房水循环的动态平衡受到破坏，则眼压增高，增高的眼压通过机械压迫和引起视神经缺血两种机制导致视力受损，称为青光眼。一般来说青光眼是不能预防的，但早期发现、合理治疗，绝大多数患者可终生保持有用的视功能。因此，青光眼的防盲必须强调早期发现、早期诊断和早期治疗。治疗目的主要是降低眼压，减少眼组织损害，保护视功能。
知识点11:眼附属器
眼附属器包括眼睑、泪器和眼外肌等，对眼球起遮盖、保护和运动等作用。
眼睑（eyelid）为薄板状结构，由前至后分为皮肤、皮下组织、肌层、睑板和睑结膜五层（图9-1-21,9-1-22）。皮肤薄而柔软，睑缘有2～3列睫毛，睫毛根部有小的皮脂腺，称睑缘腺。睫毛附近有呈螺旋状的汗腺，称睫腺。睑板由致密结缔组织构成，是眼睑的支架。睑板内有许多平行排列的分支管泡状皮脂腺，称睑板腺。睑结膜为薄层结构，上皮为复层柱状，固有层为薄层结缔组织，在结膜穹隆处移行为球结膜。
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