美国国际疾病分类临床修订本第三卷ICD

美国国际疾病分类临床修订本第三卷ICD-9-CM-3

主讲内容

手术操作分类的概念、作用和发展史

手术操作分类方案简介

ICD-9-CM-3的结构

ICD-9-CM-3的符号、缩略语和术语

ICD-9-CM-3编码的查找方法

ICD-9-CM-3各章节指导内容

主要手术操作的选择

手术操作分类的概念

早期定义：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。

医疗操作分类：通常是指对内科诊断性、治疗性操作的分类，如各种内镜的单纯诊断性检查或检查的同时伴有治疗。

手术分类：

狭义的是指手术的早起定义，但是同时也应该包括利用冷凝、激光、电灼等手段的手术方式。

广义的是指手术的早起定义+医疗操作→手术操作分类

手术操作分类的作用

医疗付款

医教研资料的检索

医院管理

手术分级管理

准入制度

临床路径

手术操作分类的发展史

现代医学的手术分类历史可以追溯到年。

美国《当前操作术语》CPT影响较大，目前仍在使用。

年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）作为我国统一使用的手术操作分类编码。

主要的手术操作分类方案（1）-ICPM

世界卫生组织年首次出版了国际医疗操作分类（InternationalClassificationofProceduresinMedicine，ICPM）。

它是对国际疾病分类的补充，也是IFC的一个重要组成部分。

特点：

1、尾部开放，可以根据需要自行增补；

2、适用于住院患者和门诊患者的分类；

3、包括为了统计、管理和临床研究目的的各类操作。

主要的手术操作分类方案（2）-CPT

《最新操作术语》，CPT，美国，，v4

包括：

麻醉

外科学

放射学（包括核医学和超声诊断学）

病理学和实验室检查

内科学

其它的手术操作分类方案

德国（G-DRGs）的疾病编码根据ICD-10第二版，手术采用OPS-

英国：OPCS-4

澳大利亚：ICD-9-AM-34，也是根据ICPM改编的。

美国国际疾病分类临床修订本第三卷ICD-9-CM-3

早期ICD没有手术分类，在美国带动下，WHO组织编写ICPM

ICD-9-CM包括三卷，第一、二卷与ICD-9完全兼容，但在第五位数上进行了增补；第三卷是对ICPM的改编。

ICD-9-CM-3自成一卷，包括一个类目标和一个索引，主要涉及外科手术、显微镜检查、X线、超声诊断及其它诊疗操作的分类。

ICD-9-CM-3与ICPM比较的优势

美国每年都对ICD-9-CM-3进行修订和补充保持其与临床和当代科学的同步发展

在ICD-9-CM-3中保留了ICPM第五章中所有从01-86的三位数编码

ICD-9-CM-3非手术性操作中建立了介入分类一章，编码为00

ICD-9-CM-3非手术性操作从手术操作中分离出来，归入87-99类目，包括诊断性和治疗性操作

ICD-9-CM-3分类的类目是以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统

ICD-9-CM-3分类的类目是以两位数为基础

ICD-9-CM-3扩展了临床存储、检索资料的功能

不适用ICPM的原因

更新不及时

同一操作不能归类于一处

ICD-9-CM-3的结构类目表的结构与排列

ICD-9-CM-3的结构索引的编排结构

1、以人名命名的手术名称有交叉索引，其编码放在英文条目下：

Almoor（阿尔穆尔）手术20.22

阿尔穆尔手术-seeAlmooroperation

2、以人名命名的手术，如abbe、adams、asai等均放在字母顺序索引的最前面

3、索引按汉语英文字母顺序排列，每页书眉标有汉语拼音及其包含的汉字，指引读者查找索引。

ICD-9-CM-3的术语、符号和缩略语

类目：两位数编码，如07类目，其它内分泌腺手术

亚目：三位数编码，如07.0亚目，肾上腺区的探查手术

细目：四位数编码，如07.00细目，肾上腺区的探查手术NOS

除少数没有细目条目的编码外，均需编码至细目。

如：当一个手术是肾上腺区的探查术，没有其它特指时，要编码到07.00，不能编码到07.0亚目。

ICD-9-CM-3的术语、符号和缩略语

另编(codealso):

在类目标中经常可见“另编任何同时进行的操作”或“另编……手术”。

这时如果确定做了某一操作，那就应该再编一个手术编码。

如：回肠代膀胱手术，实际上是由膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术（间置术）45.51两个手术构成。

另编又称也要编码，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现那些伴随的其它手术或操作，这些同时伴随的手术或操作不能相互包括和省略，也要进行编码并给出了编码的范围。

①指示对某个同一时间内完成的操作的各个组成部分也要进行编码；如：

42.6胸骨前食管吻合术

任何同时进行的下列手术也要编码：

食管切除术42.40-42.22

胃造口术43.1

②对使用特殊附属操作或设备也要进行编码

39.21腔静脉-肺动脉吻合术

心肺分流术[体外循环][心肺机]也要编码39.61

ICD-9-CM-3的术语、符号和缩略语

省略编码omitcode

意义：指当一手术指示手术中的一个先行步骤时，不必编码。

如：行阑尾切除术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。

ICD-9-CM-3的术语、符号和缩略语

NOS和NEC：

意义与ICD-10相同，NOS和NEC都出现在类目表中，索引中有NEC，但是很少使用NOS。

NOS：其他方面未特指

如：81.0脊柱融合

81.00脊柱融合，NOS

81.01寰-枢椎融合

81.02前路其他颈椎融合

……

81.08腰和腰骶部融合，后路法

NEC：不可归类在他处者

如：81.5下肢关节置换

81.51全髋关节置换

……

81.57足和趾关节置换

81.59下肢关节翻修术，NEC

ICD-9-CM-3的术语、符号和缩略语

“和”（and）

“和”的含义应当理解为“和”/“或”。

如：79骨折和脱位复位术

应当理解为骨折复位术或脱位复位术。

ICD-9-CM-3的编码查找方法

基本方法与ICD-10相同

确定主导词

查找索引

在类目表中核对编码

ICD-9-CM-3的编码查找方法确定主导词

在ICD-9-CM-3中的主导词通常指出所进行操作的类型，并不涉及相关的解剖部位。

主导词主要有三种形式：

①基本手术方式的类型，如：切除术、修补术、缝合术等；

②手术部位结合基本术式的形式；

③英文专有名词（人名）或音译名命名的手术

ICD-9-CM-3的编码查找方法确定主导词

1、一般以手术方式或操作方法为主导词，它们通常位于操作术语的尾部。

如：食管胃吻合术、胸脓肿抽吸术、结肠活组织检查、动脉结扎术。

2、切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术……镜检查等常可以按全名称直接查找。

如：胃切除术、胃切开术、膀胱镜检查、肾成形术

3、以人名命名的手术可以直接查人名。也可以手术的方式查找，其中有些还可以直接以手术为主导词查找。

如：davis手术（插管输尿管切开术）56.2

输尿管切开术56.2

手术-戴维斯氏（davis）（插管输尿管切开术）56.2

ICD-9-CM-3的编码查找方法核对编码

这一过程主要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”、“不包括”等解释，它有可能提示手术操作编码的改变。

如：产科的直肠修补术，如果在查找的过程中忽略了产科的修饰词，得到的编码是48.9，核对编码时可得到提示，其不包括的注释中指出产科的直肠修补术编码应分类到75.62。

手术操作名称与编码的关系

构成手术名称的主要成分如下：

（范围）部位+术式+入路+疾病性质

如：

部位和术式为手术操作名称的基本成分，也成为核心、轴心。

手术操作名称与编码的关系

1、解剖部位对编码的影响

作为手术操作术语的核心成分，解剖部位原则上必须指出，否则难以分类。

例1：切骨术的编码是77.30

不同部位的切骨术有不同的细目编码，但不明确部位的切骨术也可以笼统的给予编码。对于穿刺术，如不指出具体解剖部位，则不能进行编码。

例2：肺癌切除术

这是一个典型的不规范的手术名称，它没有指出切除的范围。

在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，则按病损切除术处理。

手术操作名称与编码的关系

2、手术术式对编码的影响：

手术术式也是手术名称的核心成分，它比解剖部位更为重要，没有术式就无法编码。

例：眼睑修补术

修补术是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补，发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。

3、手术入路对编码的影响：通常手术入路不需要指出，少数情况下可给予说明。

4、疾病性质对编码的影响：影响较小，特殊可做说明。

手术操作名称与编码的关系

5、手术伴随其他情况对编码的影响：

单独性和复合性的手术对编码的影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的改变。

如：虹膜切除术12.14

-伴有囊切除术13.65

-伴有过滤术12.65

6、手术目的对编码的影响：手术目的必须写明才能正确编码。

如：视网膜冷凝术（无编码）

为了破坏病损14.22

为了再接（再附着）14.52

为了撕裂的修补14.32

常见主导词的转换

1、切开术：可以用“切开”作为主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。

2、修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等术式是相互关联的，当用其中某个术式作用主导词查不到编码时，可以按照对手术方法的了解转换成这里的其他适当术式作为主导词查找，即可以互为交叉索引。

如：眼睑内翻矫正术08.49

以“矫正术”为主导词查不到编码，转换为“修补术”则可以查到。

3、分流术、搭桥术、吻合术等可以互为交叉索引。

与编码有关的其他问题

1、“见”与“另见”：

“见”：索引中无论是主导词还是修饰词后遇到“见”，都要按照新提供的主导词重新查找。

如：瓦达试验-见wada试验。

“另见”：索引中遇到“另见”表示该条目一定提供了相关的编码，如果这个编码的内容不符合要求，才需要按照新提供的主导词重新查找。

如：外生骨疣切除术（另见切除术，骨）77.60。只有当没有指明骨的具体部位时，这个编码才能使用，否则需要按照切除术这个主导词查找相关骨的部位编码。

与编码有关的其他问题

2、内镜检查与治疗

①单纯的内镜检查：以“内镜”为主导词进行查找，按内镜检查分类

②内镜伴有或组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内镜检查必要时可以编一个单纯的内镜检查码作为附加编码。

③内镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内镜检查。

与编码有关的其他问题

3、病损切除术

病损一词包括各种疾病，而病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。

如：胃溃疡切除术、胃肿瘤切除术均编码于43.42

手术分类中，不必将指出疾病的性质，因为：

①疾病的性质已在疾病分类中编码

②手术主要是强调手术的部位范围和术式

与编码有关的其他问题

4、关于肿瘤手术操作的分类

（1）假定分类：如果切除的方式有很多种，而且医生没有指出具体哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到改器官的切除术中。

如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类。

与编码有关的其他问题

4、关于肿瘤手术操作的分类

（2）肿瘤根治术

根治术在ICD-9-CM-3中很少出现，但临床中却比较常见。

如：卵巢癌根治术，索引中没有，但是临床中却经常遇到。医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM-3不承认这些手术名称。

具体根治术的编码方法如下：

①根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码；索引中查不到的，要按该器官的全切术进行编码。

②如果某器官未做器官移植时不用于全切术，则按该器官的大部（部分）切除术分类。

如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第一章操作和介入，不能分类于他处NEC00

00.0治疗性超声

00.1药物治疗

00.2血管的血管内显像

00.3计算机辅助外科手术（CAS）

00.4附属血管系统操作

00.5其他心血管操作

00.6血管操作

00.7髋关节的其他操作

00.8膝关节和髋关节的其他操作

00.9其他操作和介入

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第一章操作和介入，不能分类于他处NEC00

该章为残余章，并非所有的介入治疗都分类到本章。

计算机辅助外科手术CAS,只是一种手段，真正的手术另有名称，CAS的编码只是一个附加编码。

如：计算机导航副肺内镜下切除术编码为32.28，00.39。

超声：分为诊断性超声和介入性超声，但A超,B超,M超等编码没有区别。

支架：临床一般称为支架植入术或者置入术，实际应以“插入术”为主导词。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第二章神经系统手术01-05

01颅、脑和脑膜的切开术和切除术

02颅、脑和脑膜的其他手术

03脊髓和椎管结构的手术

04颅的和周围神经的手术

05交感神经神经或神经节的手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第二章神经系统手术01-05

1、切开术、引流术和探查术：

在手术过程中，切开只是一个过程，因此切开常不需编码。当切开是治疗的一个方式时，切开就需要编码；而此时，切开的目的是为了引流，为了探查，所以切开术、引流术和探查术在实际含义相同时，三个主导词是可以互用的，在切开术下面所列出的修饰部位更全，查找更方便。

如：颞窝引流术与颞窝切开术的编码都是27.0

2、插入、置入术、植入术：通常都为假体植入，主导词“插入”。

3、清创术：清创术有时会伴有缝合术，而相对缝合而言，清创操作更为重要，缝合只是清创后的一个步骤，可以省略编码。

4、修补术：包括缝合、闭合、移植、补片、结扎、切除、烧灼等，编码时应明确操作的具体内涵，以选择广泛含义的主导词。

5、分流术、吻合术、旁路术三者可以互相参见。

6、注射、输注：注射一般指皮下、肌肉和静脉内注射；输注一般是指动、静脉操作，也有对管腔的操作。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第三章内分泌系统手术06-07

06甲状腺和甲状旁腺的手术

07其他内分泌腺手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第三章内分泌系统手术06-07

1、在切开术中，甲状腺与甲状腺区同等编码

2、两个切除术的区别：

①切除术（excision）是指器官或结构的全部切除；

②切除术（部分）（resection）是指器官或结构的部分切除术。

以上两者在索引中有具体的说明。使用中通常查找第一个。

3、类目07其他内分泌腺手术，包括肾上腺、松果体、垂体腺和胸腺，但不包括具有内分泌功能的胰腺以及性腺卵巢和睾丸。

垂体腺切除首先要区分是部分切除术还是全部切除术，其次要区分手术入路是经额还是经蝶。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第四章眼部手术08-16

08眼睑手术

09泪器系统手术

10结膜手术

11角膜手术

12虹膜、睫状体、巩膜和前房的手术

13晶状体手术

14视网膜、脉络膜、玻璃体和后房手术

15眼外肌手术

16眼眶和眼球手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第四章眼部手术08-16

眼内异物去除：分为切开去除和磁铁吸出。应仔细阅读病案，根据实际情况进行编码。

如：

去除

—异物

——结膜（通过磁铁）98.22

———通过切开10.0

磁铁吸出眼内异物的主导词也可以查“磁吸术”

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第五章耳部手术18-20

18外耳手术

19中耳重建术

20中耳和内耳其他手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第五章耳部手术18-20

1、建造术与重建术有时可以相通、互用。

2、矫正术:主要是对位置的调整，应根据具体的手术方式确定编码。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第六章鼻、口、咽部手术21-29

21鼻手术

22鼻窦手术

23牙的拔出与修复

24其他牙、牙龈和牙槽的手术

25舌手术

26唾液腺和管的手术

27口和面的其他手术

28扁桃腺和腺样增殖体的手术

29咽部手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第六章鼻、口、咽部手术21-29

1、成形术不做主导词，应选择部位+成形术作为主导词。

2、整形术要转换为修补术进行查找。

3、鼻中隔矫正术：鼻中隔粘膜下切除术。

切除

—鼻中隔（粘膜下）21.5

或：鼻中隔成形术

—用于鼻中隔粘膜下切除21.5

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第七章呼吸系统手术30-34

30喉切除术

31喉和气管的其他手术

32肺和支气管切除术

33肺和支气管的其他手术

34胸壁、胸膜、纵隔和横隔手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第七章呼吸系统手术30-34

肺手术：单纯的肺部手术从轻微的部分到全部

32.2肺病损或组织的局部切除术或破坏术

32.3肺节段切除术

32.4肺叶切除术

32.5全肺切除术

32.6胸腔结构的根治性清扫术（包括支气管、肺叶、臂丛神经、肋间结构、肋骨和交感神经的清扫）

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第八章心血管系统手术35-39

35心脏瓣膜和间隔手术

36心脏血管手术

37心脏和心包的其他手术

38血管的切开、切除和闭合术

39血管的其他手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第八章心血管系统手术35-39

止血术：是通过结扎血管达到控制出血的目的，主导词查“控制”，如果按“结扎”查，可见到指示词，要求转换为“控制”。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第九章造血和淋巴系统手术40-41

40淋巴系统手术

41骨髓和脾脏手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第九章造血和淋巴系统手术40-41

淋巴结构手术：淋巴结构包括淋巴结和淋巴管。单纯的淋巴结切除如果是为了活检，则分类于40.11，如果是治疗性的切除，则编码于40.2_。

淋巴结构的其他切除术主要是为了预防肿瘤转移的预防性切除，一般是区域性的清扫术和根治术，编码于类目40.3-40.5

如：舌癌根治术，颈淋巴结清扫术

舌切除术

—根治性25.4

切除术

—淋巴的

——结40.29

———颈部40.21

————根治性40.40

—————单侧40.41

—————双侧40.42

核对编码25.4时，提示“如有颈淋巴结清扫术也应编码”

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十章消化系统手术42-54

42食管手术

43胃切开术和切除术

44胃的其他手术

45肠切开术、切除术和吻合术

46肠的其他手术

47阑尾手术

48直肠、直肠乙状结肠和直肠周围组织的手术

49肛门手术

50肝脏手术

51胆囊和胆道手术

52胰腺手术

53疝修补术

54腹部的其他手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十章消化系统手术42-54

消化道手术是按消化器官由上至下排列，在每一个消化器官中，又按切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全部切除术这样一个基本的规律排列。

1、间置术：是在管腔的中间放置另一段管腔。间置术的目的主要也是要切除病灶段，因此编码主要涉及三个，①说明切除管腔，②说明间置术，③说明间置物的切除。

如：食管部分切除术伴胸腔内结肠间置术

编码:①42.41食管部分切除术

②42.55胸内食管吻合术伴结肠间置术

③42.52大肠段部分分离术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十章消化系统手术42-54

2、直肠癌根治术切除术：

许多根治术没有标准，直肠癌根治术就是案例。

一些学者认为直肠癌的根治术一般应包括：

①充分切除原发灶

②合理清扫淋巴结

③直肠系膜全切除术

④保留盆腔自主神经

实际编码过程中应参照具体的手术方式。

3、剖腹探查术：如果剖腹的同时进行治疗，则以治疗方法为主要诊断，从医教研管等的需要可以将剖腹探查术作为附加编码。

如：剖腹探查术，阑尾切除术。

选择阑尾切除术47.0为主要编码，剖腹探查术54.11为附加编码。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十一章泌尿系统手术55-59

55肾手术

56输尿管手术

57膀胱手术

58尿道手术

59泌尿道其他手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十一章泌尿系统手术55-59

根治性膀胱切除术：

对于男性而言，就是盆腔内容物剜出术，包括膀胱、前列腺、精囊和脂肪去除。

对于女性而言，只是膀胱、尿道和脂肪去除，只能算是女性盆腔内容物的部分剜出术。

根治性膀胱切除术一定要编码同时进行的尿路转流术，其编码范围56.51-56.79。

当根治性膀胱切除术采用的是分离肠段形成膀胱建造术，即回肠或乙状结肠[闭合性回肠膀胱]代膀胱时，还要编码膀胱重建术及肠部分切除术的编码。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十二章男性生殖器官手术60-64

60前列腺和精囊手术

61阴囊和睾丸鞘膜手术

62睾丸手术

63精索、附睾和输精管的手术

64阴茎手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十二章男性生殖器官手术60-64

男性去势术：

实际上就是双侧睾丸切除术，主要用于肿瘤的根治性切除术。

编码时，以“睾丸切除术”或“阉割”为主导词。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十三章女性生殖器官手术65-71

65卵巢手术

66输卵管手术

67子宫颈手术

68子宫的其他切开术和切除术

69子宫和支持结构的其他手术

70阴道和直肠子宫凹陷手术

74外阴和会阴的手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十三章女性生殖器官手术65-71

卵巢癌根治术：与直肠癌根治术类似，在索引中不能直接查找，需根据实际切除范围具体编码。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十四章产科操作72-75

72产钳、真空吸引和臀位分娩

73其他引产和助产操作

74剖腹产术和胎儿取出

75其他产科手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十五章肌肉骨骼系统手术76-84

76面骨和关节手术

77其他骨的切开术、切除术和切断术

78骨的其他手术，除外面骨

79骨折和脱位复位术

80关节结构的切开术和切除术

81关节结构的修补术和整形术

82手部肌、腱和筋膜手术

83肌、腱、筋膜和黏液囊手术，除外手

84肌肉骨骼系统的其他操作

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十五章肌肉骨骼系统手术76-84

分类该章时，应注意“不包括”的具体内容。

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十六章体被系统手术85-86

85乳房手术

86皮肤和皮下组织手术

ICD-9-CM-3各章的指导内容

第十六章体被系统手术85-86

体被系统手术分单双侧不同的编码

如：单侧乳腺改良根治术85.4

双侧乳腺改良根治术85.

主要手术操作的选择

主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。

选择主要手术操作时，不考虑它与出院科别的关系

在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，一般采用治疗作为主要编码。

消化系统的主要操作选择：消化器官切除术普遍存在吻合术的情况，在许多类目或亚目下都有提示，需要另外编码任何同时进行的操作。

如：42.41部分食管切除术，亚目下指出需要另编码同时进行的操作：

非端对端的吻合术42.5-42.69

食管造口术42.10-42.19

胃造口术43.11-43.19.

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