湖南省名医刘炳凡老先生谈内经脏腑功能

湖南省名老中医刘炳凡老先生，年从师学医，年起开业行医，对于伤寒论、内经、脾胃论等皆有很深刻的见解，其讲课将临床实践与中医理论紧密结合，非常适合临床的小白多读多背多想。

今天学习他老人家讲内经的脏腑功能与临床应用。

《内经》脏腑功能与临床应用的系统思维

《内经》把人体看作是一个能进行自我调节和控制的系统。其特色是什么？不是指一方一法的“灵丹妙药”，只能是指那些合乎科学、行之有效、认识人体、疾病以及防病治病的学术思想体系。可大体归纳为如下几个主要方面：①从自然和社会的整体环境中观察人体；②侧重从动态功能和整体结构研究生理、病理与病因；③注重人体内部以及人体与外界环境的信息联系，重视和利用人体系统的反馈调节。本文以《素问·灵兰秘典论》的系统观为依据，征引各家学说及其实践经验，从脏腑功能的角度举例印证，仅供同道参考。

(一)心

《素问·灵兰秘典论》首载：“心者，君主之官，神明出焉”，认为心是控制中枢。但经后人研究，心如未开之莲花，主血脉又主循环，为全身主宰，非直接出神明而是间接表现。反之，如心不供血于脑则神明不出，故明·李时珍称“脑为元神之府”(《本草纲目·辛夷》)。清·王清任认为“灵机记性不在心而在脑”(《医林改错·脑髓说》)。脑的知觉、运动(大脑主思维，小脑主平衡)全靠心血供应，所以有神明之心(指脑)、血脉之心(指循环)的区分。心主血脉，可察心力之强弱，气血之盛衰。心开窍于舌，舌乃心苗，舌诊可以验病势之浅深、寒热虚实之变化，谨察脉舌可以深切了解受病后的机体反应。不只可察病之阴阳，还能判断真假寒热的疑难杂症，如《伤寒论》“脉滑而厥(手足逆冷)者，白虎汤主之”(宋本条)，此属阳明实热，内有真热，外有假寒，舌质必红，苔必干燥，故以清热泄火的石膏为主；“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝者，通脉四逆汤主之”(宋本条)，此属少阴虚寒，内有真寒，外有假热，舌质必淡，苔必润滑，故以温经回阳的附子为主。观察脉舌是中医诊断的重要组成部分，可体现与心脑相关的物质、能量、信息在机体的反应。

(二)肺

肺为华盖，居心上，有“相傅”之称。因肺主气又主呼吸，司吸氧吐二氧化碳而出治节，形同橐龠。肺主出气，肾主纳气，上下协调则营卫脏腑无不治。如肺病哮喘，“发时治肺，平时治肾，治肺宜开，治肾宜纳”。再从广度上说，《难经·四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间脾受谷味也，其脉在中”。如肺心病的呼吸喘急，不能仅治局部，要注意上、中、下三焦的整体调节，而调节的机制在于胃纳脾运，脉得缓和(说明胃气充实)，其病证是可逆的。如一例老年哮喘，脉间歇，伴心脏病发作而胸闷气短。用治肺治心的局部疗法治疗无效，改用中药麻黄(蜜炙)、杏仁开肺，六君子汤健脾，山药、杜仲、补骨脂纳肾气，并重用黄芪以畅通血脉流量(日医后藤艮山曰：“后世以黄芪、人参为补涩邪气，误矣”)。3剂缓解，7剂而息平脉复。此整体调节的系统思维也。气喘而用黄芪是针对胸闷气短的。

又肺主皮毛，在外则司汗腺的开合；在内则主水道的通调，开窍于鼻，常为外邪入侵的报使和受邪的门户，所以鼻孔有绒毛，以适应寒温调节与自然防御。

(三)肝

肝主藏血，好比人身的生化工厂，孙宏训亦云：“肝脏的生理学，实际上就是一部生物化学，肝主疏泄而司二便。肝为刚脏，其经脉上通于脑而会于巅顶与脑密切相关，因此有‘运筹揆度的将军之称’，主谋虑而捍卫机体，排除有害物质的毒素，而调控人的生命过程(以肝主藏血，如洞庭湖也)”。清·叶天士治妇人病得出两条经验，一是注重奇经八脉的冲任督带为病；二是认为女子“以肝为先天”，所以《临证指南医案·调经门》中往往活用四物汤，以当归补肝，地黄凉肝或滋肝(有生熟之分)，白芍平肝，川芎疏肝，针对女子易于拂郁，郁则气滞而血亦滞矣。此治病治人之典范。

肝开窍于目，五脏六腑之精华皆上注于目，目者神之外候。得神者昌，失神者亡，神藏于气，气耗神丧，故神之存亡，目为外候。日医荻台野洲云：“劳瘵之热，熵熵熏骨，而眼中发光如闪电。此精华外露，必伴有两颧嫣红，乃死兆也。”田东郭曰：“病者目赤，眼睛不转如鱼目者为难治之候”(均见《先哲医话》)。此皆全身衰竭在目候上的反应。

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。一例青壮年患晚期血吸虫病肝硬化高度腹水，曾用过吡喹酮及安体舒通、双氢克尿塞等，腹水反复增长。就诊时腹胀如鼓，自带利刃拟穿刺放水，食纳虽可，因胀不能进食，形寒，舌淡，苔滑，脉弦小。小便每天m1，口干喜热不敢饮。中医认为腹水久渍，肠的消化吸收功能减退造成腹水不退的恶性循环，乃用黄芪30g强心利尿，苍术30g扩张肠管、增进消化吸收，附子5g，荜澄茄10g，以缓解肠肌麻痹。每日1剂，服7剂小便日增而腹胀减，患者喜形于色，丢掉利刃，对治愈有了信心，坚持服药1个月，经检查腹水全消、食纳倍增而健康恢复。此治病治人，系统调整机体之效。

(四)胆

胆居肝叶之中，为清净之府，胆囊贮有胆汁与胰腺的膵液均下十二指肠，以助消化脂肪油腻。如消化不良则全身营养受阻。胆者敢也，“如同春气之升，故十一脏皆取决于胆，春气升则万化安”，故职司中正而出决断。情绪激动经心脉而运血于脑故胆敢而决断出。有趣的是，如《集验方》载温胆汤，“治胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎”，证似复杂而笼统，但详析之，胆虚口苦是主症(属胆)，痰热呕涎是次症(属胃)，悸属心，烦惊不眠属脑，这是一组胆胃心脑综合征，此方但治受病之源，用二陈汤加生姜、竹茹以和胃降逆，枳实利胆，开下行之路，特别是其中的半夏能和胃而通阴阳，胃不和则卧不安，用《内经》半夏秫米汤意，而烦悸止矣。此不治病的现象，而治病的本质，亦系统调节的要妙也。

(五)膻中

膻中含心包络，为心主的宫城。膻中气化则阳气舒而心情开朗故喜乐出，如温邪犯肺，逆传心包则影响神明，可见“臣使”与心脑的关系同样密切。故清·叶天士在所著《外感温热篇》云：“其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。纯绛鲜色者，包络受病，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等，此透热转气之法。过此则外热一陷，里络就闭(指热邪干脑)，非上方所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以醒脑清神，芳香开窍，恐其昏厥为痉也。”此温热病“其热传营，舌色必绛”，治宜凉开，与中风杂病，痰浊内扰，舌淡苔滑，治宜温开者不可同日而语，后者无心包络参与也。

(六)脾胃

脾胃者，有仓廪之形容。胃主受纳，脾主运化。脾气散精上归于肺，故脾宜升则健；胃主纳食而下行于肠，故胃宜降则和。脾胃同为消化器，实则阳明(胃)，虚则太阴(脾)。能消不能食病在胃，能食不能消病在脾。或云：手术切了脾，还有什么消化器。答曰：此指消化管，非指左侧9～11肋间的脾腺。营出中焦，取汁化赤而为血，“洒陈于六腑，调和于五脏”。胃之大络上通心包，故心有病常影响胃肠，胃肠有病亦影响心，《内经》所谓二阳之病发(自)心脾也。

如一例冠心病，胸闷气短，室性早搏，腹胀、打呃而大便不通，心电监护，打呃时，心搏跳动如跃，参伍不调，医用硝、黄、开塞露等便不通而胀呃反甚。中医诊之，认为是循环性腹胀(见阎德润《伤寒论评释》)，据舌淡而胖，苔白滑，脉弦细参伍不调，便闭是肠肌麻痹导致胃气上逆、影响心脏的主要矛盾，单纯治心无益，用附桂理中汤开冰解冻，加重人参、黄芪用量以畅通血脉流量。1剂而大便通腹胀消，再剂而呃逆平，5剂而肢温脉不间歇。即以此方制成丸剂善后，至今已5年未发。此舍弃局部疗法而从整体着眼，即《内经》“伏其所主，必先其所因”是也。

华佗《中藏经》云：“胃气壮则五脏六腑皆壮”，故脾胃为生化之源，说明“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。《难经》云：“脾主四肢，倦怠嗜卧，四肢不收者脾病也。”脾气上通于唇，唇之荣枯红淡可以察机体之盛衰，脾开窍于口，口和则知五味，要把住“病从口入”这一关。“四时百病，胃气为本”，“有胃气则生，无胃气则死”，脉有胃气者，和缓有神气，故称“脾(胃)为后天之本”。

(七)大肠

大肠有传导之能。“食入则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，更实更虚其气乃居”(石入水则沉，以其中无气也)。“六腑传化物而不藏”，故大肠传导是矛盾的主要方面。

(八)小肠

小肠最长有受盛之能，分清泌浊为消化吸收之府。腹痛多为肠道痉挛，每发现于小儿，肠鸣多为阴寒凝滞，常出现于老弱。如肠肌麻痹，大肠失于传导，则受盛被阻而出现“关格”之证。“关”则不得大小便，“格”则呕吐气逆(类似现代的肠梗阻)。

某男，56岁，大便不通已7日，饮食入口则吐出。医院会诊须手术，患者不愿，邀余诊治。患者于暑月贪凉，又多食瓜果，恶寒发热无汗，舌润苔白，脉浮紧。此乃“阳气为阴邪所遏”而生冷伤中，致表闭而肠肌麻痹，属“关格”证也。用三物香薷饮(香薷20g，厚朴15g，白扁豆用杏仁12g代)加丁香、肉桂(兑入)，夏月用香薷犹冬月用麻黄，煎汤，前半夜服药，后半夜全身汗出，腹中雷鸣转矢气，排下粪便半桶而小便随行，腹胀全消，次早进食。此“欲求南风，须开北牖”之治，避免了手术，亦系统观察、整体调理之效也。

(九)肾

肾有“作强”之能。肾主骨生髓，而脑为髓海，精髓足则智慧充，故出技巧，所谓“肾脑同源”。又肾主水而藏命门之火，职司二便，命火上蒸三焦，腐熟水谷使百体皆温。人之活动能量与肾有关，小儿肾气盛故常动，老人肾气衰故常静，此自然之变化也。前人喻为“走马灯”，灯中有油而火炽则群象飞舞，灯干油尽而火熄则诸动寂然。油者，阴也，为物质；火者，阳也，为功能，故物质为功能的基础。肾气上通于心，心肾相交则水火既济，既济是生理，未济是病理。

一例因案牍烦劳，致心肾不交，梦遗频繁影响眠食，而白日精神不振，颇以为苦。一般治法补肾涩精，此局部疗法“适燕而南其指”，宜其久服无效，宜师朱丹溪、叶天士治此病的方法：治上宜清心宁神如生地黄、百合、酸枣仁之类，治中宜健脾益气如参、芪、白术之类，治下宜益肾葆精，如山药、芡实、金樱子、桑螵蛸、龟板、淫羊藿(本品通精止遗)尤为要药。此交通心肾，重在脾升胃降之整体调节。但应注意生活规律和工作节奏。

肾开窍于耳。耳聋治肾，用磁朱六味地黄丸，所谓治病求本，上病下取也，故李士材称为“先天之本”。又语云：“乙(肝)癸(肾)同源”，谓肾出技巧，肝主生化，相辅相成者也。

(十)三焦

三焦者含胸腔、腹腔，有决渎之能。“上焦如雾”司气化，宗气出于上焦；“中焦如沤”司腐熟水谷，营气出于中焦；“下焦如渎”出二便，卫气出于下焦。三焦的整体功能包括呼吸、循环、消化、造血、泌尿等系统和能量的产生，当然也就包括了近代所提出的淋巴、水液平衡等作用在内，所以《难经·三十一难》说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。如《伤寒论·阳明篇》：“阳明病，胁下硬满(少阳证)，不大便而呕(阳明证)，舌上白苔者(未完全化热，虽不大便不可妄用承气)。可与小柴胡汤和解表里，仲景自注‘上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”’(宋本条)，说明“胁下硬满”是上焦不通的标志。用小柴胡汤调整枢机，则汗自出而大便自行，体现出“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”之意。

(十一)膀胱

膀胱比如州都，为贮尿之所，故津液藏焉。上口来源于肾盂之输尿管。水之化者由气，有化有入，是谓气化则能出矣。但气化能出则与整体有关。

1.皮毛与泌尿的关系

《灵枢·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，故天暑衣厚则汗多尿少，天寒衣薄则汗少尿多，汗尿之多少互为调节，此皮毛与泌尿的关系。

2.导水必自高源

如一例小便癃闭，用利水药利尿，不愈反剧。中医诊得脉浮而气短，认为病在上不在下，用黄芪20g，桔梗5g，升麻5g，紫菀15g，杏仁12g，桑白皮15g，1剂拔去导尿管而小便如注，3剂便尿如常。此即陈修园《医学三字经》所言“上窍开则下窍泄”，重全身气化，不斤斤于局部形质，所以收效甚速。此肺之肃降通调与泌尿的关系。

3.益气温中促进循环与利尿的关系

如一妇患水肿(诊为慢性肾炎)，颜面及四肢大腹肿而无汗尿少，尿蛋白(+++)。用发汗利尿法治疗，不效而反剧。诊之，面色白，舌质淡胖而润，脉细弱。用《冷庐医话》所载的单味黄芪30～60g，因腹中肠鸣乃配合《金匮要略》附子粳米汤(附子6g，粳米1小酒杯)，每日1剂，10日小便增长，而精神振作，黄芪加至每日g，连服1个月，汗出、小便畅利而水肿消，尿蛋白由原来(+++)减至微量，肠已不鸣。去附子、粳米，再10剂而疗效巩固。清·邹润安《本经疏证·黄芪条》云：“阳得正其治于上，阴自顺其化于下”，此促进循环，心与泌尿的关系也。

4.中气不足与泌尿的关系

如一例妇女患慢性肾盂肾炎急性发作，求根治于中医，尿频尿急，尿检有红细胞、白细胞、脓细胞，诉神疲气乏，每次小便刺痛有坠胀感，下午晚间更甚，舌质淡红，苔薄白，惧尿多不敢饮水。据分析证属阴虚气陷，此《灵枢·口问》所云“中气不足则溲便为之变”。与补中益气汤加女贞子、墨旱莲、仙鹤草每日1剂，服1周上述症状消失，再服7剂尿检正常而愈，后未复发。此中焦运化与泌尿的关系，亦即整体疗法以调整局部也。

5.肝主疏泄与利尿的关系

某男，情绪易激动而善怒，一夕小便点滴，淋闭不通有明显胀痛难忍，前医无效，乃跪地求余诊治。诊其目赤、口苦，而脉弦上出鱼际。此《难经·十六难》所说：“肝病者，闭淋、溲便难”是也。乃取张锡纯《医学衷中参西录》重用白芍30～45g之旨，并用甘草3g，日1剂，连服5天小便畅通，自诉阴部痉挛感亦消失，此白芍并有解挛作用也。这是肝主疏泄与泌尿的关系。

6.肺脾肾与泌尿的关系

华佗云：“肾气盛则水归于肾，肾气虚则水散于皮”。如一例慢性肾炎水肿，遇感冒则反复发作，西药利尿则肿消，停药又复肿，尿蛋白(+++)，中医认为不宜单纯治肾而利尿，应肺脾肾同治而重在脾肾。据形寒肢冷，口淡舌和，脉弦细，断为脾肾阳虚，因其反复发作，且胸闷气短，乃用真武汤(白术15g，茯苓15g，白芍15g，附子10g，生姜10g)加黄芪30g。真武治阳虚水泛，黄芪则强心利尿，每日1剂，10剂肿消，再加玉米须60g，又20剂，尿蛋白(-)。形寒肢冷消失，即以此方附子由10g减为3g，服1个月疗效巩固。此整体疗法以改善局部，即肺脾肾与泌尿的关系也。语云：“水之在地下，无所往而不在也，譬如掘井得泉而说水即在此”，决无此理，哪怕是“膀胱尿潴留”都不能单治膀胱。此为利尿而专门利尿者，开整体观之实例也。

此十二脏腑功能是有机联系、整体调节的。整体观点是系统方法的核心，二者相反相成，不得相失也。西医学认为“心、肺、脑为三死门”，而中医学更强调生气之原在肾间动气，《难经·八难》认为“此五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原，亦名守邪之神(即免疫功能)。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣”。

肾间动气即元气，为中医学术思想体系的基本理论，以此衡之，肾为生气之原才是根本。语云：“伤寒偏死下虚人”，故“滋苗者必溉其根，伐下者必枯其上”，这是信而有征的。

“气聚则生，气散则死”。《素问·六微旨大论》云：“出入废(指呼吸、饮食停止)则神机化灭，升降息(指循环运动停止)则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已(死)，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入无器不有。”“凡人与万物皆生长于自然环境，皆属有形，均谓之器”。近人研究，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，这与心、肺、脑三死门之西医说法，形近而实不同。其分歧在于元气论与原子论，整体观与局部观，宏观辨证与微观辨病，综合与分析，中西医之学术思想体系不同。

上述脏腑功能是指有生命过程和思维活动的人。它的生理病理变化，在解剖学上是看不到的，也是合于科学、行之有效的。只要我们把人体的整体领域作为主要对象，贯彻中医学术认识论的基本精神，就是坚持了中医特色。所以中医的学术体系是重在系统思维，治病必须治人，世界医疗模式的转变，是趋同这一原则的。所以要按照中医自身学术规律发展，中西医并重，首先贵在自重，外因是通过内因而起作用的。

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文章内容摘自《现代中医名家医论医话选（经典卷）》，中国中医药出版社出版，作者/张煜等。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。