病例一例内眦开大修复疑难病例的分析

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美沃斯眼整形公开课

美沃斯眼整形公益微课堂年2月16日的课程，邀请到陈敏亮教授、王娟主任和张诚老师为我们对几种重睑与内眦开大的相关病例进行了深度的分析，为此小编对上课内容进行了整理，以供大家参考。

主讲嘉宾

陈敏亮

医院医院烧伤整形外科主任。现任中华医学会整形外科学会委员、中国医师协会美容与整形分会常务委员及鼻整形亚专业委员会常委等协会任职。从事整形外科与美容外科工作近30年，具有丰富的临床经验，在先天性或后天性畸形的临床整复、组织移植、器官再造、美容外科等领域有较深的造诣。

杨锋

医院医疗美容科主任

中国医师协会美容与整形分会眼整形专业委员会常委

湖南省医疗整形美容协会副会长兼秘书长

擅长面部年轻化的综合治疗和眼部整形，尤其擅长上睑下垂的治疗。发表学术论文十余篇，其中被SCI收录一篇，多篇发表于国内核心杂志。主持省卫生厅和衡阳市科技局科研课题多项。

专注于CFS在上睑下垂中的研究应用，曾多次受邀在国内学术会议上做有关于CFS解剖学研究的特邀发言及解剖示教，是目前国内研究CFS解剖及临床应用为数不多的专家之一。

张诚

医院技术院长

中国医师协会眼整形分会委员

中国整形美容协会眼整形分会理事

中华医学会整形外科分会医美艺术学组委员

有眼科五年和整形外科15年的工作经历。

微课笔记

张诚老师

第三个病例，就是做重睑内眦以后出的问题，大概有八个月以上，患者也是从南方城市飞到北京来，我给看的。把这个病例的思考给大家汇报一下，然后我们请陈敏亮老师，王娟主任，杨锋老师还有大家一起讨论。患者重睑是有问题的，但是在我们考虑之外，这次我们只考虑内眦的问题，内眦的图片，上传的少了一点，是因为我对内眦的分析照相就这几张照片了。

除了我们上中下闭挤笑，还要拍一下眼球左看右看这两张，最好再拍一张俯拍位或者仰拍位的，看一下内眦的内面和外面的情况。这个患者内眦的情况，就我判断的情况，前一次的内眦开大手术，没有完全解决内眦部分的张力，也没有完全的解决内眦部分的遮盖问题，导致我们重睑的牵拉仍然形成一个比较强的力量。还有一个问题就是内眦下方，就是下睑缘包括泪部和睫部，分布在下睑缘的就是泪部，没有长毛的地方，实际上就是我们说的垮坝，它不但垮了而且塌陷扁平，实际上睑缘内侧的睑结膜也向外翻暴露。暴露以后，导致他的泪小点，和泪弧以及眼球的关系发生了变化，然后在泪的引流循环上出了问题，所以她出了一些迎风流泪的状况。我想还是要把内眦上次手术的力和遮盖没有完全缓解的状况重新做，缓解过来，这是我初步的手术方案。这个人的手术方案，从两个方面来考虑，第一，就是要补足下睑下缘的这个缺损，把下睑缘抬升，让睑缘往内翻，保持睑缘正常的形态。

这次患者没有很强烈的重睑改善要去，沟通后也没有达成很好的共识，就把精力主要放在内眦修复上。这就是第三个病例我的看诊情况和手术方案。几位老师可以和我们一起讨论一下这个病例。

陈敏亮老师

这个病人还是比较有意思的，我放大照片好像看不到内眦开大之前是用什么办法来做的，好像没什么痕迹，八个月应该还是有些痕迹，它是否把内眦切除了一部分？

张诚老师

我仔细看了也找不到之前的手术方法，我觉得可能他做Z，把Z的瓣去掉了，形成下方缺损，造成下睑垮塌，睑结膜外露。

陈敏亮老师

这个患者双眼迎风流泪，你的判断是什么原因，左眼我觉得可能还可以解释，因为他的下睑睑板的锚着点断掉了，会有一些轻度的外翻，那么右眼为什么会有这种情况呢？

张诚老师

因为我之前做过眼科医生，我看了他的泪囊和泪管是没有问题的，我分析的主要还是这个做了重睑包和内眦开大，眼睛湿润面的暴露面积加大以后蒸发量增加，它本身就可能会造成一些吹风感，也会造成累的感觉，泪的成分配比，比如说在睑板线或者粘蛋白或者水的这些配比会出现问题，可能有感觉上的异常。左眼的泪小点是会有位置变化的，可能感觉会更重一点。刚刚陈老师说的我都没想到的非常好的一句话就是，下睑内眦的锚着点被破坏了出了问题，对我们下睑的功能也会造成很多影响，这是我没想到的问题。

杨锋老师

刚才提了一个问题，这个病例是用什么方法开大的，我也反复放大照片观察。我猜想，我们不管做Z瓣还是一字法，都是在皮肤面做功夫，但这个病例好像是全层切开的，不只是在皮肤面，中间的肌层甚至结膜面都有一部分切开。从眼睛向上看的图片来分析，明显的泪小点是向外移位，我们都知道泪液产生以后，是通过泪小点跟角膜的紧密接触，通过虹吸作用，把泪水引流到泪道最后流到鼻腔里面去的。任何可以让眼球和泪小点分开的原因，都会造成迎风流泪，这个病人内侧固定结构断掉了，它向外推位，整个泪小点跟角膜的紧密接触被分离了。我没有这方面修复经验，我觉得我们做的时候是否应该像处女膜修补一样，把皮肤和睑板劈成两层，两个断端做一个吻合。我不知道这样对不对，陈老师你觉得呢？

陈敏亮老师

有道理。

杨锋老师

陈老师讲的，内测的锚着出问题，我觉得应该是正常的内眦韧带的锚着点应该是没有出问题，但是睑板和内眦韧带的连接位置有了损伤，我是这么觉得的。张诚老师，你刚刚讲的，给他做了泪道的探查，他的下睑整个泪道都是通畅的么？就是下泪小点，你是用探针探的还是用水冲的呢？

张诚老师

杨锋老师，我认为这个人还是损伤在前层，就是睑板前皮肤肌肉层，更多的原因还是组织缺失，去除了一部分的皮肤和肌肉以后，第一个是组织量的减少，深层的眼轮匝肌——内眦部眼轮匝肌以前的收紧括约作用消失了，然后导致锚着问题，下睑缘的贴合不够紧密，甚至泪小点向外向下位移。

陈敏亮老师

我觉得杨主任对这个病例早期做的分析有道理，他可能观察的更加仔细，我觉得他是将里面的力学的结构全层的切开了，所以造成内眦的睑板和锚着点断裂分离了，我觉得病人的左眼修复问题，重点应该是把内眦下睑的睑板给他复位。

张诚老师

张诚老师：这是我的老本行，我用了小弯针头打了点水一通，都非常好，而且进路很顺畅，液体推的一点都不费劲，泪道系统是好的，没有炎症，也没有脓性分泌物或其他的储留物流出。

杨锋老师

杨锋老师：张诚老师，能把左下的照片放个大图上来看看么？

张诚老师

我觉得将皮肤和肌肉软组织缺损的恢复一下，应该会更好，就是一种所谓的退耕还林，就是以前缺什么就补什么，是不是就达到我们想要的目的。

陈敏亮老师

这个患者，我觉得她的迎风流泪啊，估计应该跟泪道没什么问题，除非他这个术前就有这个情况，主要的问题就是泪小点和结膜分离了，泪小点和结膜分离了的话，甚至一些外翻的话，肯定就会引起一些流泪。

这个是手在往鼻侧面推的时候拍的照片，要是不往外推得话，这个距离有这么远么？这个患者左眼的修复，张诚老师是对的，不管用什么方法，都应该把内眦下睑的睑板锚着点给他复位。

杨锋老师

从刚刚张老师讲的，如果他的泪道冲洗是通畅的话，这说明一个问题，正常的大家都知道，泪小点向下两毫米厚，泪小管一个九十度的拐弯，在眼轮匝机里面向内、向后，一直走到位于内眦韧带深面的泪囊里，如果说张老师说的整个都通畅的话，那么说明泪小管没有损伤，这样的话也可能反推过来，如果说我刚刚说的，是不是有全层的缺损，我觉得应该是有，现在放大来看，在泪小点的内测到内眦之间，这个地方的前后层之间没有正常的结构，而是都被粘膜化了。说明还是有损伤，发个照片给大家一起对比一下，我们可以看一下这张正常的内眦状态。

张诚老师

通过杨老师的照片我们可以看出，这个病例的缺损的实际上没有我们这个病例的严重，但是结膜面和皮肤面相交状况反应的很清楚。

陈敏亮老师

我觉得主要还是缺了一块皮肤，一个小的三角瓣的皮肤。

张诚老师

我也同意陈老师的这个说法，因为大多数医生做内眼角，还是不会去切的太多，也不敢切的太多，主要是在皮肤和肌肉的层次上做的缺损会更多。我觉得可能是这样子的。

杨锋老师

陈老师，我也觉得通过两个照片的对比，包括张诚老师刚刚讲的泪道的冲洗通畅的情况，可能他这个缺损还是以全层为主，就算结膜面有损伤或者有缺损的话，应该是比这个要小的一个量，主要的还是一个全层的皮肤。

陈敏亮老师

因为时间关系，我觉得大家还是讲讲修复，我个人觉得简单的话，能不能在局部做一个小的VY成形，把这个皮肤的面往上形成一个类似于小堤坝的，给他拦回去。

杨锋老师

这个修复的话，我觉得是两点，首先，这个睑缘的连续性，我们应该修复，这个我想不是很大的问题。第二点就是睑缘的连续性恢复了的话，怎么样使得泪小点还能像以前一样的紧贴着眼球。如果我现在就直接给他恢复了睑缘的连续性的话，泪小点可能会移位，这个可能是个问题。

张诚老师

我觉得vy推进肯定是要用，但是推进的话，组织量是不是不够，是不是还要找个瓣，使得下面的这个v变成y的瓣间要再顶一下。

陈敏亮老师

我觉得vy这个方法，首先，就是v型的口子向回退的话呢，可以把这个下睑的皮肤缺损回纳回去，y壁的缝合正好可以解决杨锋老师说的，靠张力将泪小点翻回去，尽量和球结膜贴上，这样的一个小组织瓣就可以起到一个支撑的作用。

总体思路还是复杂问题简单处理，尽量减少辅助切口。